| Diarrea
aguda
La
diarrea es la eliminación de deposiciones de consistencia
disminuida debido a un aumento en el contenido de agua y que
se acompaña usualmente de un aumento del volumen y
frecuencia de las deposiciones habla de diarrea aguda cuando
el cuadro se instala en forma brusca, es autolimitado y dura
habitualmente menos de 7 días. Cuando la duración
del cuadro se prolonga más allá de dos semanas
se habla de diarrea prolongada.
Es
un motivo de consulta habitual a los servicios de urgencia
y de claro predominio estacional. La principal complicación
de las diarreas agudas es la deshidratación, siendo
esto especialmente de cuidado en los niños pequeños
y ancianos. Puede estar acompañado de otras manifestaciones
clínicas como nauseas, vómitos, dolor abdominal
y fiebre.
Las
causas más frecuentes de la diarrea aguda son de origen
infeccioso.
CAUSAS
DE DIARREA AGUDA
Infecciosas
| Bacterias |
Salmonella
spp, Campylobacter jejuni, Shigella spp, Yersinia enterocolítica,
Vibrio cholerae y parahaemolyticus, Aeromonas hydrophila,
Escherichia coli spp, Staphylococcus aureus, Clostridium
difficile y botulinum, Bacilus cereus. |
| Virus |
Rotavirus,
Norwalk, Adenovirus, citomegalovirus y otros enterovirus. |
| Parásitos |
Giardia
Lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium, Isospora
Belli |
| Hongos |
Candida,
Histoplasma, Aspergillus |
Fármacos
y Tóxicos
Laxantes,
digital, colchicina, sales de oro, antibióticos, tiroxina,
agentes colinérgicos, prostaglandinas, alcohol, intoxicación
por metales pesados, intoxicación por hongos silvestres,
pesticidas organofosforados y herbicidas.
Otras
causas
Sobrecarga
alimentaria, diarrea aguda funcional, brote inicial de una
diarrea crónica, colitis isquémica, oclusión
intestinal parcial.
Enfoque
clínico del paciente con diarrea aguda
Los
antecedentes del paciente y su examen tienen mucha importancia
en el diagnóstico de la causa de la diarrea y para
su tratamiento adecuado. Es importante establecer: duración
de la diarrea, frecuencia de deposiciones, presencia de vómitos,
fiebre o dolor abdominal. Características de las deposiciones
como sangre, mucus o pus. Ingesta de fármacos (antibióticos,
laxantes, etc.), exposición a tóxicos y estado
emocional. Además, es de gran interés recoger
información sobre otras personas afectadas en un contexto
familiar o social.
Desde
el punto de vista clínico es de utilidad la siguiente
clasificación en la orientación de un diagnóstico
causal y un adecuado tratamiento. Estas se pueden dividir
en diarrea líquida no inflamatoria y diarrea
inflamatoria (disentérica).
-
Diarrea aguda líquida no inflamatoria:
La mayoría de las diarreas corresponden a este
tipo. Se caracterizan por heces líquidas, usualmente
de gran volumen, sin sangre ni pus en las deposiciones,
escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo y ausencia
de fiebre o fiebre de baja magnitud. Son autolimitadas
y en general no requieren terapia específica. Dentro
de este tipo de diarrea se puede distinguir:
- Diarrea
aguda simple:
Corresponde a la diarrea más frecuente. Esta
no se acompaña de fiebre. Usualmente se debe
a toxinas bacterianas, sobrecarga alimentaria, fármacos
o algunos virus.
-
Diarrea aguda febril: Esta se acompaña
de fiebre, habitualmente de baja magnitud y de corta
duración, no hay síntomas disentéricos
y se debe en general a E. Coli enteropatógena,
Salmonella, Campylobacter, rotavirus, etc.
- Diarrea
aguda inflamatoria o disentérica:
Se caracteriza por la presencia de deposiciones con sangre,
mucus y pus. Habitualmente son de alta frecuencia y de
escaso volumen y se acompañan de pujo y tenesmo
rectal. Además tienen fiebre y dolor abdominal
importante. Las causas más frecuentes son: Shigella,
Salmonella, Campylobacter, E. Coli enteroinvasora, Yersinia,
Clostridium difficile (asociado a uso de antibióticos)
y amebiasis.
Exámenes
para el paciente con diarrea aguda
La
mayoría de las diarreas son leves y autolimitadas por
lo que no requieren estudios complementarios con el fin de
llegar a un diagnóstico etiológico preciso.
Los antecedentes clínico-epidemiológicos ya
descritos pueden ayudar a establecer con una alta seguridad
un diagnóstico presuntivo de la etiología de
la diarrea.
En
situaciones de epidemia, compromiso importante del estado
general como fiebre alta y/o prolongada, sangre en las deposiciones,
sospecha de inmunodeficiencia o diarrea en vías de
prolongación se aconseja investigar la causa precisa
de la diarrea. Los exámenes diagnósticos incluyen
leucocitos fecales, coprocultivo, parasitológico y
estudio endoscópico bajo.
El
examen microscópico de las deposiciones permite detectar
la presencia de leucocitos fecales. La existencia de abundantes
leucocitos indica la presencia de un proceso inflamatorio
agudo en algún lugar del tubo digestivo. Cuanto más
numerosos sean los leucocitos más bajo es el proceso
inflamatorio y la presencia de placas de leucocitos indica
una colitis, la que puede ser debida a diferentes
organismos que causan invasión de la mucosa intestinal.
El
coprocultivo habitual puede informar la presencia de Shigella
spp. o Salmonella spp. Si se desea estudiar Campylobacter
spp. y Yersinia spp.se deben solicitar cultivos especiales.
Para V. Cholerae se necesita un examen de las deposiciones
bajo microscopía de campo oscuro asociado a antisueros
específicos y cultivos específicos. En el caso
del Clostridium difficile el examen de elección es
la detección de su toxina en deposiciones.
Los
parásitos como responsables de un cuadro de diarrea
son infrecuentes pero en algunas condiciones clínicas
(inmunodeficiencias) el estudio de éstos es requerido
en busca de Giardia Lamblia, ameba, isospora, microsporidium
o criptosporidium.
El
estudio endoscópico bajo tiene alto rendimiento diagnóstico
en los cuadros disentéricos, en su mayoría secundario
a colitis bacteriana, incluida la colitis pseudomembranosa
asociada a Clostridium difficile, amebiasis, o en el inicio
de una enfermedad inflamatoria intestinal como la Enfermedad
de Crohn o Colitis ulcerosa.
Tratamiento
En
la gran mayoría de los casos tiene buen pronóstico
a través de medidas terapéuticas simples, pero
en edades extremas de la vida, en inmunocomprometidos y en
diarreas de gran intensidad este cuadro puede ser grave. El
principal objetivo es la obtención de una hidratación
adecuada.
El
tratamiento a seguir es:
1.
Reposo en cama.
2.
Hidratación: Reposición de agua y sales.
Se puede establecer en el examen del paciente el grado de
deshidratación, lo que permite estimar el volumen que
se deberá aportar y la vía de administración
más indicada, siendo muy importante en los casos de
deshidratación grave.
En los casos con deshidratación leve a moderada, por
estar el paciente alerta y en normal estado de conciencia
el manejo se realiza ambulatoriamente y se utiliza la vía
oral siendo la sed es el principal indicador que guía
el aporte de volumen. La excepción son aquellos pacientes
con vómitos incontrolables, deshidratación grave
con riesgo de shock, inconciencia o insuficiencia renal, los
que deben ser hospitalizados. Para la reposición de
volumen y electrolitos vía oral, se recomienda una
fórmula que aproveche el mecanismo fisiológico
de transporte conjunto de glucosa y sodio, lo que estimula
por consiguiente la absorción de agua. Este mecanismo
se encuentra intacto en casi todos los cuadros de diarrea
aguda.
| La
organización mundial de la Salud (OMS) recomienda
la siguiente fórmula disponible en forma comercial
(Sales de rehidratación oral).
En forma casera se puede obtener una fórmula
similar disolviendo: 2 cucharadas soperas de azúcar
+ 1/2 cucharadita de sal + 1 cucharadita de bicarbonato
de sodio en un vaso de jugo de naranja, agregando agua
hasta completar un litro. |
La
administración debe ser en volúmenes pequeños
y frecuentes (cada 5 a 10 minutos) para evitar acentuar los
vómitos y mejorar su absorción. Rara vez la
persistencia de vómitos evita la administración
de la solución oral hidratante. Ante la disminución
de la diarrea, la mejoría de la hidratación
y la disminución de la sed la frecuencia y volumen
de aportes se puede ir disminuyendo. Pueden usarse otras soluciones
orales como agua pura, agua de hierbas, jugos, bebidas sin
gas pero sólo reponen las pérdidas de liquido,
sin reponer los electrolitos. En los casos más graves
la hidratación por vía endovenosa con sueros.
3.
Alimentación: No existen razones para suspender
la alimentación esperando que termine la diarrea. Se
deben realizar algunas modificaciones suprimiendo o disminuyendo
los alimentos ricos en residuos (verduras y frutas), productos
lácteos e irritantes como salsas, condimentos y café.
4.
Fármacos:
-
Antibióticos:
No tienen indicación en la gran mayoría
de los cuadros diarreicos agudos, los que habitualmente
corresponden a diarrea líquida no inflamatoria.
En los cuadros de diarrea aguda inflamatoria o disentérica
es donde está indicado bajo control médico.
También se recomienda administrar antibióticos
en aquellos pacientes con un síndrome diarreico
agudo no inflamatorio de tipo coleriforme y diarrea febril
en que la fiebre se prolonga por más de 48 horas.
-
Anticolinérgicos:
Está indicado sólo como alivio del dolor
abdominal cólico intenso. Existen variados preparados
comerciales en comprimidos o solución, para vía
oral o intravenosa, que contienen anticolinérgicos
de diferente tipo como propinoxato, escopolamina, propifenazona,
homatropina, etc. Las dosis y frecuencia de administración
varían de acuerdo al fármaco, al paciente
y a la intensidad o frecuencia de los síntomas.
-
Antidiarreicos:
No están indicados en la mayoría de los
cuadros de diarrea aguda, pero en pacientes con diarrea
muy frecuente pudiesen tener un importante papel de alivio
sintomático. No está recomendado en pacientes
con síndrome disentérico, fiebre alta o
distensión abdominal importante, pero la evidencia
que existe en no recomendar su uso en estos cuadros no
es concluyente. Las dosis habituales de loperamida son
2 mg posterior a cada deposición diarreica hasta
un máximo de 16 mg al día, vía oral.
-
Antieméticos:
Puede recomendarse en aquellos pacientes con vómitos
profusos tanto para el alivio sintomático, como
para permitir el uso de la vía enteral. Se puede
usar antagonistas dopaminérgicos como la metoclopramida
(10 mg cada 8/h y la domperidona (10 mg cada 8/h). En
raras ocasiones puede exacerbar la diarrea y el dolor
abdominal. Otros antieméticos más potentes
rara vez son requeridos como el Torecan o el Izofran.
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